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お急ぎの方はフリーコール　0120−692−310（10:00〜20:00）でも承っております。
合宿入校を複数人、複数校で検討している場合は下記備考欄にご記入ください。

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▼お客様の基本情報を入力してください

※氏名 （苗字と名前の間にスペース空けてください　例：鈴木　一郎）
※フリガナ （全角カタカナ　例：スズキ　イチロウ）
※メール （半角　例：pal@untenmenkyo.co.jp）
※電話番号
 ※自宅又は携帯　（半角　例：0333508881）
　※連絡がとりやすい番号
郵便番号 （半角7ケタ　例：1600022）
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※都道府県
※住所 （半角　例：新宿区新宿5-16-11　新宿光ビル5F）
※生年月日 年月日
※性別  
※所持免許
※免許経歴 免許取消処分を受けたことがありますか？
 
処分を受けたのはいつ頃ですか？
例)1980年10月頃 
※免許経歴 現在、免許停止期間中ですか？
 
停止期間終了はいつ頃ですか？
例)1980年10月頃 
※支払い方法   
※アンケート Q1.お申し込みのきっかけになったのは？
備考
※合宿入校を複数人、複数校で検討している場合はご記入ください。

▼希望する教習所・免許の種類についてお伺いします。

予約番号 A ※お電話などで既にご予約されている方のみ記入。
※入校希望日 年月日
※免許の種類
※教習所の種類  

▼『通学』を選んだ方はこちらを入力してください
※不明な箇所は未入力でも可。後日、相談しながら最適なプランを決めていきます。
※教習所名
通学希望プラン
安心保証

▼『合宿』を選んだ方はこちらを入力してください
  ※不明な箇所は未入力でも可。後日、相談しながら最適なプランを決めていきます。
※教習所名
宿泊タイプ（収容人数）
宿泊タイプ（カテゴリー）
保証タイプ（宿泊保証）

 

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